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市民要望調査用
大学との連携研究テーマ要望書 日付 平成 年 月 日
ふりがな 団体名 ふりがな 代表者名
住所 〒 -
連絡先 TEL： FAX： E-mail：
大学との連携研究のテーマについて、下記のとおり要望します。 研究としてほしい
テーマ
現状と課題
※ 今の状況やどのような問題が生じているのか等を記入してください。
大学が行う研究から期 待される効果
※ どのような面で大学の効果を期待するのかを記入してください。
想定される 大学の連携先
※ すでにその課題解決に向けて大学との連携を行っている場合や、その予定が ある場合は連携先を記入してください。
その他の想定される連 携先
※ すでにその課題解決に向けて関係団体（企業・NPOなど）や地域（校区、行 政区）との連携を行っている場合や、その予定がある場合は連携先を記入して ください。
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